ファスティング合宿｜お申し込みフォーム

お名前　※ ペアまたは複数でご参加の場合は代表者様のお名前

フリガナ

生年月日

----年 --月 --日​

郵便番号

ご住所１　都道府県・市区町村

ご住所２　丁番・マンション等

携帯電話番号

- -

固定電話をお持ちの方はこちらにもご入力ください

- -

携帯メールアドレス
※ 申し込み完了メールをお送りいたしますので、お間違いのないようご注意ください

携帯メールアドレスの確認

参加人数

1名 2名 3名 4名

宿泊希望の部屋タイプ

○ 参加人数をクリックしてください。
ロフトまたはシングル：36,720円 ツイン：38,880円 ロフト：31,320円 ツイン：34,560円 ツイン：32,400円 和室：30,240円 ※ すべて2泊3日のお一人様あたりの参加費（税込）です
※ 1泊2日をご希望の場合も同料金となります

同室者の氏名

※ フルネーム、カタカナで全員分ご入力下さい

参加目的

フォーム送信後、ご入金先の口座番号等を記入した自動返信メールをお送りします。
予め、ドメイン@primegroup.co.jpからのメールを受信できるよう設定されてからフォームを送信してください。